Waarom bevatten tal van vitamine-preparaten 50+ (omnibionta,omnivit, supradyn,..) toch ginseng en/of gingko, ook al gebruikt een (over)groot deel van het doelpubliek bloedverdunners?

Analyse van de vraag

Chapeau voor de collega die deze vraag op de Qbox zet. Het is bewonderenswaardig dat hij of zij zich ook af en toe vragen stelt bij eventuele interacties tussen geneesmiddelen en voedingssupplementen. Uiteraard is hier niet altijd veel informatie over terug te vinden. Het meest gerenommeerde naslagwerk ‘Stockley’ - beschikbaar via Medicines Complete op de bibliotheeksite van de VUB [1] - geeft volgende informatie omtrent deze problematiek:

A. Interacties van anti-aggregantia of anticoagulantia met Ginkgo biloba

Ginkgo bevat ginkgolide B. Deze stof bleek in vitro een krachtige inhibitor te zijn van de plaatjesactiveringsfactor, nodig voor de plaatjesaggregatie. Het is dus theoretisch gezien best denkbaar dat er interacties kunnen optreden tussen ginkgo en anti-aggregantia zoals aspirine, clopidogrel of ticlopidine. De studies die de interactie onderzoeken komen echter niet altijd tot eenzelfde besluit. Een studie bij 10 gezonde vrijwilligers vond geen toegenomen effect van clopidogrel 75 mg na inname van een 120 mg ginkgo [2]. Een andere studie bij 8 vrijwilligers kon evenmin een effect vaststellen op de farmacokinetiek van ticlopidine 250 mg na herhaaldelijke inname van ginkgo 40 mg drie maal per dag [3].

Ook een wat grootschaligere dubbel blind gerandomiseerde studie met 55 patiënten vond geen noemenswaardig verschil in bloedingen tussen de groep die enkel aspirine 325 mg per dag nam en de groep die eenzelfde dosis combineerde met 300 mg ginkgo extract [4]. Ook de studie van Wolf komt tot een gelijkaardig besluit. Ook hij vindt geen verschil tussen de groep behandeld met 2 maal 120 mg ginkgo biloba en aspirine (500 mg per dag) en de groep die enkel aspirine kreeg. De enkele bloedingen die zich voordeden, werden allen toegeschreven aan het gebruik van aspirine en niet aan de interactie [5].

Nochtans vinden we evengoed enkele cases terug in de literatuur, zoals dat van een man onder aspirinetherapie (325 mg per dag), die spontane bloedingen ontwikkelde in het oog een week nadat hij gestart was met een ginkgosupplement (2 maal 40 mg van een 50:1 geconcentreerd extract) [6]. Na stopzetten van de ginkgo verdwenen de klachten. Een Canadese farmacovigilantie database maakt zelfs melding van 21 gevallen tussen 1999 en 2003 waarbij ginkgo aanleiding gaf tot bloedingen. 1 van de rapporten vermeldde eveneens ticlopidine als geneesmiddel; een ander rapport vernoemde clopidogrel én aspirine [7].

Voor anticoagulantia zoals warfarine is de interactie veel minder duidelijk. Op enkele studies na, waarin er puur gespeculeerd wordt dat ginkgo de bloedingen mee uitlokte, is er geen duidelijke evidentie dat ginkgo het anticoagulerend effect van vitamine K-antagonisten zou verhogen [8].

In de praktijk:

Er is te weinig evidentie om alle patiënten die anti-aggregantia nemen het gebruik van ginkgo af te raden. Stockley raadt aan om hen enkel aan te manen tot voorzichtigheid en combinaties met andere producten die de bloedplaatjesaggregatie kunnen verstoren te vermijden (o.a. NSAID’s) [1]. Zoals de vraagsteller hierboven zelf vermeldt, zijn de concentraties van ginkgo-extracten in multivitaminenpreparaten doorgaans dermate laag dat er zeker geen reden is tot bezorgdheid. In geval dat patiënten onder anti-aggregantiatherapie toch pure preparaten op basis van Ginkgo biloba wensen in te nemen, raden we hen best aan dit enkel te doen na advies van de arts.

Voor anticoagulantia zoals warfarine is er voldoende klinisch bewijs dat er zich geen interactie met ginkgo voordoet.

B. Interacties van anti-aggregantia of anticoagulantia met Ginseng

Stockley maakt geen melding over mogelijke interacties van anti-aggregantia zoals aspirine, clopidogrel of ticlopidine met ginseng. We vinden wel er aanwijzingen terug dat warfarine mogelijk interageert met ginseng. Een studie toonde aan dat de Amerikaans ginseng (Panax Quinquefolius) het effect van warfarine lichtjes doet dalen. Het is niet helemaal duidelijk of dit ook het geval is voor de Aziatische ginseng (Panax ginseng). Sommige in vitro studies wijzen eerder op een verminderde plaatjesaggregatie en tromboxaanvorming door Panax ginseng, waardoor er mogelijk een toename is op bloedingen. Enkele studies vermelden een toename van vaginale bloedingen bij vrouwen die ginsengproducten namen maar geen anticoagulantia [9-10].

In de praktijk:

Ook hier geldt de bemerking dat er te weinig evidentie is om alle patiënten die anti-aggregantia of anticoagulantia nemen het gebruik van ginseng af te raden. Zeker in multivitaminenpreparaten zijn de concentraties aan ginseng doorgaans dermate laag dat er zeker geen reden is tot ongerustheid. In geval van pure ginsengpreparaten manen de we patiënt aan tot voorzichtigheid en verwijzen we hem of haar zeker door naar de arts in geval van problemen.